Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 2 октября 2023 г. N 2877/23 "Об утверждении формы заявления о предоставлении на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года"

ГАРАНТ:

См. справку "Специальная военная операция, мобилизация 2022-2023" Еврейская автономная область

В целях исполнения распоряжения правительства Еврейской автономной области от 20.09.2023 N 412-рп "Об утверждении Порядка предоставления на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении на территории Еврейской автономной области отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента - начальника отдела социальных выплат и контроля департамента социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

УТВЕРЖДЕНО
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 02.10.2023 N 2877/23

В департамент социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

Заявление
о предоставлении отдельным категориям граждан твердого топлива в отопительный период 2023/2024 года

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

___________________________ дата рождения ___________________________,

проживающий(ая) по адресу____________________________________________

(адрес места жительства)

_____________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия _______ номер __________, выдан _____________________

(наименование)

_____________________________________________________________________.

(выдавший орган, дата выдачи)

Сведения о представителе по доверенности:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________________________ дата рождения ____________________ ________,

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

_____________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________, документ, удостоверяющий личность,

______________ серия_______ номер__________, выдан _____________________

(наименование)

_____________________________________________________________________,

(выдавший орган, дата выдачи)

являюсь _____________________________________________________________

(гражданином, принимающим участие в специальной военной операции/ членом семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции /членом семьи погибшего гражданина)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, принимающего участие в специальной военной операции)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

прошу принять решение о предоставлении твердого топлива в виде:

угля в размере 5 тонн;

дров в размере 4 куб. м;

угля в размере 5 тонн и дров в размере 4 куб. м.

(нужное отметить X или V)

Для принятия решения о предоставлении твердого топлива представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность представленных сведений.

"____" ____________ 20___ г.
	(подпись гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/ члена семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/ члена семьи погибшего гражданина)

--------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка

Заявление и документы _______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/ члена семьи гражданина, принимающего участие в специальной военной операции/ члена семьи погибшего гражданина)

о предоставлении твердого топлива приняты

"____" ________________ 20___ года

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

(подпись специалиста)

Контактный телефон __________________________________________________