Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 28.09.2023 N 51/н

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                               __________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                       __________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                      __________________________________________________,

                                          Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                       __________________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                                             проживающего (ей) по адресу:

                       __________________________________________________

                            (индекс, адрес места фактического проживания,

                       __________________________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                        удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи)

                       __________________________________________________

                                                                (телефон)

                                  Заявление

             о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                             и коммунальных услуг

     1. Прошу предоставить мне и членам моей  семьи  субсидию  на  оплату

жилого помещения и  коммунальных  услуг,  предусмотренную  постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О  предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Номер паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)

в  настоящее  время  зарегистрированных  по   месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

и перечислять  субсидии  на оплату жилого помещения и  коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до

      востребования с реквизитами банка; через организации связи).

     Решение прошу направить ___________________________________________.

                                            (способ извещения)

     2. Представленные мною документы и  копии  документов  в  количестве

______ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - _________ шт.;

     - о доходах членов семьи - _________ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _________ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

     - о гражданстве - ______ шт.

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых  видов  топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава   семьи),    представить

подтверждающие документы  в  течение  1  месяца  после   наступления этих

событий.

     5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14.12.2005 N 761, в  том  числе  по  проверке  в  налоговых,

таможенных  и  иных  органах  (организациях)  представленных   сведений о

доходах,   приостановлению   и   прекращению   предоставления   субсидий,

ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Подпись заявителя ______________ /___________________/ "__" ________ 20__

                     (подпись)          (Ф.И.О.)

Специалист, принявший документы _______________ /_____________________/

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата приема заявления "__" __________ 20__ г.

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации     заявлений о

предоставлении субсидии "___" __________________ 20___ года.

     Регистрационный номер заявления N _________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

            Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

        (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН"___________________________________________________.

                   (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

            городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

                                                                       ".