Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального округа Тазовский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
на постоянной (штатной) основе"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент социального развития

                                          Администрации Тазовского района

                                 Заявление

               о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

от _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. Сведения о  принадлежности к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     2. Сведения о месте жительства (указываются  на  основании  записи в

документе, удостоверяющем личность,  или ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________;

     район, город, иной населенный пункт _______________________________;

     улица _____________________________________________________________;

     номера: дома __________,корпуса _____________, квартиры ___________.

     3. Контактный телефон: ____________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5. Прошу пересчитать  пенсию за  выслугу лет в  соответствии Законом

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 25  декабря 2008  года N 123-ЗАО

"О гарантиях осуществления полномочий  депутата,  выборного  должностного

лица   местного   самоуправления,   члена   выборного   органа   местного

самоуправления, члена избирательной комиссии муниципального образования в

Ямало-Ненецком автономном округе".

     6. Основания  для  перерасчета  размера  пенсии  за  выслугу  лет  в

соответствии с (нужное отметить знаком "V"):

	увеличение срока замещения муниципальной должности;
	увеличение месячного вознаграждения по замещению муниципальной должности;
	изменение размера назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности, по потере кормильца);

     7. Информацию  о  ходе  рассмотрения  документов   прошу  направлять

посредством  (отметить  один  из  вариантов,   заполняется   по   желанию

заявителя):

/-\

\-/ смс-информирования _________________________________________________;

                                 (указать номер телефона)

/-\

\-/ на адрес электронной почты _________________________________________;

                                   (указать адрес электронной почты)

/-\

\-/ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

<Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)>.

     8. Достоверность  представленных сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Обязуюсь информировать департамент о переходе на  пенсию за  выслугу

лет,  иные  доплаты  к  страховой  пенсии,   дополнительное   пожизненное

ежемесячное   материальное  обеспечение   (только   для  лиц,  замещающих

(замещавших)   государственные   должности),   ежемесячное    пожизненное

содержание   в    соответствии    с    федеральным     законодательством,

законодательством   автономного   округа,   иных   субъектов   Российской

Федерации, органов местного самоуправления, о  наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии за выслугу лет, а также приостановлении

либо  прекращении  ее  выплаты,  в  10-дневный  срок с  даты  наступления

указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

		Дата				Подпись заявителя

     9. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сведения  о  месте  жительства  (указываются на  основании  записи в

документе, удостоверяющем личность,  или ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________,

     район, город, иной населенный пункт _______________________________,

     улица _____________________________________________________________,

     номера: дома ____________, корпуса ____________, квартиры _________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ____ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан ____________

________________________________________________________________________.

     Я согласен (а) на осуществление обработки  моих  персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов  местного  самоуправления, а  также

юридических  лиц  независимо  от их  организационно-правовых форм и  форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что  в любое  время вправе  обратиться с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________________________________________________________

                  (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись