Приложение N 6. Заявление о предоставлении информации, связанной с предоставлением муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального округа Тазовский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
на постоянной (штатной) основе"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В департамент социальной защиты населения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                           муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения  о   принадлежности   к  гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,  иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

2. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность,  или ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

улица ______________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ___________.

3. Контактный телефон: _________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

4. Дата рождения заявителя: _____________________________________________

5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование		Когда выдан
Серия и номер		Код подразделения
Кем выдан		Место рождения

6. Сведения об уполномоченном представителе:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или ином документе,  подтверждающем  регистрацию

по месту жительства):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

улица _______________________________, номер дома _______, корпус ______,

квартира ________.

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                            (вид документа)

серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

(наименование документа)

серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Я согласен (а) на осуществление обработки моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов,  органов местного  самоуправления, а  также

юридических лиц,  независимо  от их  организационно-правовых  форм и форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что  в любое  время  вправе обратиться  с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________________________________________________________

                     (подпись уполномоченного представителя)

7. Прошу    предоставить    информацию,   связанную   с   предоставлением

муниципальной услуги (нужное отметить)

/---\

|   | иное ______________________________________________________________

\---/ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Информацию, связанную с  предоставлением  муниципальной услуги,  прошу

выдать (направить) (отметить один из вариантов):

/---\

|   | в    многофункциональном     центре   (в    случае    обращения   в

\---/многофункциональный центр)

/---\

|   | посредством почтового отправления на адрес ________________________

|   | ___________________________________________________________________

\---/                    (указать почтовый адрес)

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                         (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия и подпись должностного лица/работника

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия и подпись должностного лица/работника