Приложение 2. Заявление о назначении и оказании государственной социальной помощи в виде пособия по нуждаемости

Приложение 2
к порядку назначения и оказания
государственной социальной помощи
гражданам в виде материальной помощи
и пособия по нуждаемости

      _____________________________________________________________

             (наименование государственного казенного учреждения

          Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

               о назначении и оказании государственной 

           социальной помощи в виде пособия по нуждаемости

     от _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон:

___________________ _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа _____________ серия ____ номер ___________________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

номер СНИЛС (при наличии) _______________________________________________.

     3. Сведения о представителе заявителя (в  случае  подачи  настоящего

заявления представителем заявителя):

_________________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа _________ серия _______ номер __________ кем выдан

___________________________ дата выдачи _________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________.

                     (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/ свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)
1	2	3	4	5	6

     7. Прошу предоставить мне государственную социальную помощь  в  виде

пособия по нуждаемости  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Тверской области от __________ 20__  N  ______  "О  порядке   назначения и

оказания государственной социальной помощи гражданам в Тверской  области"

в связи с отсутствием доходов.

     8. Прошу произвести выплату государственной социальной помощи в виде

пособия по нуждаемости

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (способ получения пособия по нуждаемости: через организацию

      почтовой связи по месту жительства или кредитную организацию

                     с указанием реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" __________20__ г. _____________________ ______________________

                                 (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)