Приложение. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде ежемесячного пособия

Приложение
к порядку назначения и оказания государственной
социальной помощи отдельным категориям граждан
в виде ежемесячного пособия

     ________________________________________________________________

         (наименование государственного казенного учреждения

     Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

        о предоставлении государственной социальной помощи

                      в виде ежемесячного пособия

     от _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, места рождения, контактный телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

номер СНИЛС (при наличии) ________________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя (в  случае  подачи  настоящего

заявления через представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи _______________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа, дата выдачи)

     6. Прошу  предоставить  государственную  социальную  помощь   в виде

ежемесячного пособия (далее - пособие) в соответствии с частью 4 статьи 8

закона  Тверской  области  от  29.12.2004  N 85-ЗО   "О   государственной

социальной помощи в Тверской области".

     7. Прошу производить выплату пособия _______________________________

_________________________________________________________________________

      (способ получения пособия: через организацию почтовой связи

              по месту жительства или кредитную организацию

                       с указанием реквизитов счета)

     8.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" ______________ 20__ г. ___________________________

                                      (подпись заявителя

                                   (представителя заявителя)