Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к порядку назначения и оказания
государственной социальной помощи гражданам
в виде материальной помощи
и пособия по нуждаемости
____________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении и оказании государственной социальной помощи
в виде материальной помощи
от _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, контактный
телефон: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ___________ серия _______ номер _________.
кем выдан ___________________________ дата выдачи ____________.
номер СНИЛС (при наличии) _______________________________
3. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи настоящего
заявления представителем заявителя):
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа __________ серия ________ номер ________ кем выдан
___________________________ дата выдачи _________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
________________________________________________________________________.
(наименование документа, дата выдачи)
6. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Пол |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/ свидетельства о рождении) |
Число, месяц, год рождения |
Гражданство Российской Федерации (да/нет) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
7. Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
материальной помощи в соответствии с постановлением Правительства
Тверской области от __________20___ N ______ "О порядке назначения и
оказания государственной социальной помощи гражданам в Тверской области".
8. Прошу произвести выплату государственной социальной помощи в виде
материальной помощи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(способ получения государственной социальной помощи в виде
материальной помощи: через организацию почтовой связи по месту
жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)
9. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и
документов, прилагаемых к настоящему заявлению.
"___" _____ 20__ г. ________________ ________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.