Приложение 1. Заявление о назначении и оказании государственной социальной помощи в виде материальной помощи

Приложение 1
к порядку назначения и оказания
государственной социальной помощи гражданам
в виде материальной помощи
и пособия по нуждаемости

     ____________________________________________________________________

           (наименование государственного казенного учреждения

         Тверской области - центра социальной поддержки населения)

                                Заявление

       о назначении и оказании государственной социальной помощи

                      в виде материальной помощи

     от _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный

телефон: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ___________ серия _______ номер _________.

кем выдан ___________________________ дата выдачи ____________.

номер СНИЛС (при наличии) _______________________________

     3. Сведения о представителе заявителя (в  случае  подачи  настоящего

заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа __________ серия ________ номер ________ кем выдан

___________________________ дата выдачи _________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________.

                  (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о членах семьи (при наличии) заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/ свидетельства о рождении)	Число, месяц, год рождения	Гражданство Российской Федерации (да/нет)
1	2	3	4	5	6

     7. Прошу предоставить мне государственную социальную помощь  в  виде

материальной  помощи  в  соответствии  с   постановлением   Правительства

Тверской области от __________20___ N  ______  "О  порядке   назначения и

оказания государственной социальной помощи гражданам в Тверской области".

     8. Прошу произвести выплату государственной социальной помощи в виде

материальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (способ получения государственной социальной помощи в виде

     материальной помощи: через организацию почтовой связи по месту

    жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     "___" _____ 20__ г. ________________ ________________________________

                           (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)