Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

Форма заявления

                                        Главе ___________________________

                                        _________________________________

                                        От ______________________________

                                        Почтовый адрес __________________

                                        Контактный телефон: _____________

                                        Адрес электронной почты _________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                                              "Перевод жилого (нежилого)

                                                       помещения

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

в  нежилое  (жилое)  помещение   в  многоквартирном  доме"  в   отношении

помещения, находящегося в собственности:

_________________________________________________________________________

             (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

вид документа ____________________________

серия _______, номер _________, кем, когда выдан ________________________

_________________________________________________________________________

ИНН (при наличии), СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.   (последнее   при   наличии)   лица,   исполняющего   обязанности

единоличного исполнительного органа юридического лица:

________________________________________________________________________,

юридический адрес, ОГРН, ИНН ___________________________________________,

расположенного по адресу: Московская область, ___________________________

                        (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_______________________________________, ________________________________

                                          (N дома, N корпуса, строения)

_____________________, _________________________, ______________________,

    (N квартиры,         (текущее назначение      (общая площадь, жилая

     помещения)        помещения (жилое/нежилое)         площадь)

с кадастровым (условным) номером: _______________________________________

из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                               (нужное подчеркнуть)

     Прошу информировать меня  о  поступлении  любых  сведений  в  личный

кабинет государственной информационной системы Московской области "Портал

государственных и  муниципальных услуг  (функций)  Московской области", а

также о возобновлении предоставления муниципальной услуги (2)

_________________________________________________________________________

               (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

         в том числе адрес электронной почты, номер телефона для

   смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

        (указывается при желании получения соответствующих сведений)

Подпись _____________                     _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата ________________

------------------------------

     (2) В случае обращения заявителя посредством РПГУ.

------------------------------