Приложение 2. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Приложение 2
к порядку учета микроповреждений
(микротравм) работников
в отраслевых (функциональных)
органах администрации
муниципального образования
городской округ город-курорт Сочи
Краснодарского края, не наделенных
правами юридического лица

                                 Справка

    о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению

                микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник

________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность,

   отраслевой (функциональный) орган, стаж работы по специальности)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Место получения работником микроповреждения (микротравмы):______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):________

________________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи:_____________________________________

Характер (описание) микроповреждения (микротравмы):_____________________

________________________________________________________________________

Обстоятельства:_________________________________________________________

                  (изложение обстоятельств получения работником

                             микроповреждения (микротравмы)

________________________________________________________________________

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

________________________________________________________________________

                      (указать выявленные причины)

________________________________________________________________________

Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению

(микротравме):__________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица____________________________________________

                                 (фамилия, инициалы, должность, дата)

Управляющий делами администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Ю. Оськин