Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
города Таганрога
от 19.09.2023 N 2014

"Приложение N 7
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации города Таганрога
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных с
ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                  Форма

    заявления граждан об оказании единовременной материальной и (или)

                            финансовой помощи

                                                  Главе Администрации

                                                   города Таганрога

                                             ____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                             от гражданина(ки) __________

                                             ___________________________,

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             телефон ____________________

                                Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

г.р., паспорт серия _________________________ N ___________________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированного(ую) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и членов  моей  семьи в списки  на оказание единовременной материальной и

(или) финансовой  помощи, так как жилое помещение, в котором проживаю я и

члены моей семьи, оказалось и пострадало в зоне чрезвычайной ситуации.

     Состав семьи:

1. Жена (муж)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________ г.р., паспорт серия ________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сын (дочь) -

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________ г.р., паспорт серия ________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Отец -

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________ г.р., паспорт серия ________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Мать -

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________ г.р., паспорт серия ________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Другие члены семьи:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

______________ г.р., паспорт серия ________________ N _____________ выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________ ________________ ______________________

     (дата)          (подпись)     (фамилия, инициалы)"

Начальник общего отдела Администрации города Таганрога

И.В. Адова