Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации
города Таганрога
от 19.09.2023 N 2014

"Приложение N 11
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Администрации города Таганрога
на проведение аварийно-восстановительных
работ и иных мероприятий, связанных с
ликвидацией последствий стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций

                                  Форма

    заявления о выплате единовременного пособия членам семей (семьям)

                       погибших (умерших) граждан

                                                  Главе Администрации

                                                   города Таганрога

                                             ____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                             от гражданина(ки) __________

                                             ___________________________,

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             телефон ____________________

                                Заявление

Прошу выплатить мне, ___________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам  моей  семьи в равных  долях  единовременное  пособие как членам

семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего  (умершего),

год  рождения,  адрес  места  жительства   (регистрации)   в   результате

чрезвычайной ситуации муниципального образования "Город Таганрог".

Состав семьи:

1. Жена (муж) -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2.  Сын (дочь) -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи -

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"___"_____________ 20___ г.  _______________ ___________________________

        (дата)                  (подпись)       (фамилия, инициалы)"

Начальник общего отдела Администрации города Таганрога

И.В. Адова