Приложение 4. Заявление об отказе от платежей

Приложение 4
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Уржумского муниципального района

                        В уполномоченный орган

                        администрации Уржумского муниципального района

                        от ______________________________________________

                                     Ф.И.О. плательщика, документ,

                              удостоверяющий личность, почтовый адрес

                             (для юридических лиц - юридический адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

На  основании  уведомления   уполномоченного   органа   от   __________ о

возврате  инициативных  платежей,  подлежащих   возврату,     прошу сумму

инициативных платежей в размере _____________________ рублей,  подлежащих

возврату     в     рамках      реализации           инициативного проекта

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование инициативного проекта)

направить  на  реализацию   необходимых  дополнительных   мероприятий   в

рамках  конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на   другой

инициативный проект.

Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных данных в соответствии  с

ч. 4 ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", то есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме

_________________ _________________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20____ г.

Заявление принято "____" ______________ 20____ г.

Должностное лицо

ответственное за прием заявления ___________ ______________________

                                  (подпись)  (расшифровка подписи)