Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации Великоустюгского муниципального округа Вологодской области от 18 октября 2023 г. N 2877

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 октября 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение
к порядку

(с изменениями от 18 октября 2023 г.)

                                В администрацию Великоустюгского

                                муниципального округа

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                место жительства ________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                ИНН

                               /----------------------------------------\

                               |  |  |  |   |   |   |   |  |  |   |  |  |

                               \----------------------------------------/

                                СНИЛС

                               /----------------------------------------\

                               |  |  |  |   |   |   |   |  |  |   |  |  |

                               \----------------------------------------/

                                Телефон _________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Я, _________________________________________________________________

прошу предоставить   единовременную   денежную   выплату,   установленную

решением Великоустюгской Думы  Великоустюгского  муниципального округа от

02.10.2023 N 116 "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки  в  виде

предоставления единовременной денежной выплаты".

     Выплату прошу перечислить на мой счет, открытый

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

номер счета

"_____" ________________ 20 ____ г. ______________ ______________________

                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Подписанием  настоящего  заявления  даю  согласие  на обработку моих

персональных  данных администрации Великоустюгского муниципального округа

(г. Великий  Устюг, Советский пр., д. 103), указанных в заявлении в целях

получения    единовременной   денежной  выплаты,  установленной  решением

Великоустюгской    Думы    Великоустюгского    муниципального  округа  от

02.10.2023  N 116  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки в виде

предоставления единовременной денежной выплаты".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"_____" ________________ 20 ____ г. ______________ ______________________

                                      (подпись)      (фамилия, инициалы)