Приложение N 3. Анкета кандидата в Молодежный парламент при Совете депутатов Орехово-Зуевского городского округа Московской области

Приложение N 3
к Положению о формировании состава
Молодежного парламента
при Совете депутатов
Орехово-Зуевского городского округа
Московской области

                                АНКЕТА

        кандидата в Молодежный парламент при Совете депутатов

       Орехово-Зуевского городского  округа Московской области

                                                             /----------\

1. Фамилия _________________________________________________ |Место     |

   Имя _____________________________________________________ |для       |

   Отчество ________________________________________________ |фотографии|

                                                             |          |

                                                             \----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
4. Образование (место обучения)
5. Были ли Вы судимы

6. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

7. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи электронная почта: ________________________

_________________________________________________________________________

9. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

10.  Дополнительные   сведения   (участие   в  выборных  представительных

органах,    членство  в  общественных  организациях,  другая  информация,

которую желаете сообщить о себе)

11.  Мне  известно,   что   сообщение  о  себе  в  анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"___" _________________ 20___ г.                       __________________

__________________________________

Печать на обоих сторонах документа