Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельного участка, находящегося
в собственности муниципального
образования "Город Псков"

                          Форма заявления

   о предварительном согласовании предоставления земельного участка

                                    В Комитет по управлению муниципальным

                                                 имуществом города Пскова

                                                            (Для граждан)

                      от ________________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                         реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      контактный телефон, почтовый адрес и (или)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                         адрес электронной почты для связи с заявителем)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ____________________________ СНИЛС ________________

                                                    (Для юридических лиц)

                      от ________________________________________________

                      (наименование и место нахождения юридического лица,

                  _______________________________________________________

                        государственный регистрационный номер записи о

                  _______________________________________________________

                       государственной регистрации юридического лица в

                  _______________________________________________________

                       Едином государственном реестре юридических лиц,

                  _______________________________________________________

                         идентификационный номер налогоплательщика <*>,

                  _______________________________________________________

                      контактный телефон, Ф.И.О. руководителя либо иного

                  _______________________________________________________

                  представителя юридического лица, почтовый адрес и (или)

                  _______________________________________________________

                       адрес электронной почты для связи с заявителем)

                  _______________________________________________________

--------------------------------

<*> - ИНН не указывается, если заявителем является иностранное

юридическое лицо

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (цель использования земельного участка)

Вид разрешенного использования по Классификатору: _______________________

_________________________________________________________, код _________.

Ориентировочное месторасположение испрашиваемого земельного участка:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Испрашиваемое право на земельный участок - ______________________________

____________________________________ на срок ___________________________.

Ориентировочная площадь испрашиваемого земельного участка - _____________

______________________ кв. м

Основание   предоставления   земельного   участка  без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6 или   пунктом 2 статьи 39.10 Земельного     кодекса

Российской Федерации)

     Выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных

мною документах, и на использование моих персональных данных.

     Заявитель своей подписью подтверждает, что представленные в  комитет

документы подлинны и соответствуют действительности.  Ответственность  за

достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1. Схема    расположения   земельного   участка   на   кадастровом  плане

территории на ___ листах в ___ экземплярах.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

                          (иные приложения)

     Заявитель своей подписью подтверждает, что представленные в  комитет

документы подлинны и соответствуют действительности.  Ответственность  за

достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: ______________________________________________________________

                   Ф.И.О. гражданина (его представителя)

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет

                                                _________________________

                                                          (подпись)

                                             "___" ______________ 20__ г.