Приложение 4. Заявление о выдаче заверенных копий документов, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

                           Форма заявления

                 о выдаче заверенных копий документов,

        выданных в результате предоставления муниципальной услуги

                                    В Комитет по управлению муниципальным

                                                 имуществом города Пскова

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче заверенных копий документов, выданных

             в результате предоставления муниципальной услуги

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму ЗАЯВИТЕЛЯ - юридического лица)

ИНН

ОГРН

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

(подчеркнуть нужное)

От:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) ЗАЯВИТЕЛЯ - физического лица)

паспорт:

кем, когда выдан:

дата рождения:

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

ИНН

ОГРН

дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) представителя физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица):

Почтовый адрес ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

Номер контактного телефона для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Адрес электронной почты для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Прошу выдать заверенную копию документа:

(Указать реквизиты и название документа, выданного уполномоченным органом в результате предоставления муниципальной услуги)

в связи с:

(Указать причины обращения)

Подпись ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"____" __________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)