Приложение

Приложение
к постановлению
от 10 октября 2023 г. N 147-пк

Приложение N 2
к Регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                    О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА

               ПРИСОЕДИНЕНИЕ К СЕТЯМ ЛИВНЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ

                                                             Руководителю

                                        департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                         ________________________________________________

                                     Заявитель (представитель заявителя):

                         ________________________________________________

                                 (для физического лица: Ф.И.О. полностью,

                         ________________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                         ________________________________________________

                                        место жительства, номер телефона;

                         ________________________________________________

                                     для юридического лица: наименование,

                                организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН,

                         ________________________________________________

                                  адрес места нахождения, номер телефона,

                                   Ф.И.О. полностью лица, уполномоченного

                         ________________________________________________

                                представлять интересы, юридического лица)

                         _______________________________________________.

                                 Заявление

                                            Дата: _______________________

     Прошу  Вас  выдать  технические  условия  на  присоединение  к сетям

ливневой канализации.

Наименование объекта: ___________________________________________________

      (кадастровый номер земельного участка, кадастровый (условный) номер

                     объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Право    заявителя    на    земельный   участок,    объект   капитального

строительства  зарегистрировано  в  Едином реестре недвижимости (отметить

знаком "V")

да нет

Если    выбран  вариант   "нет",  указать,   кем   предоставлено    право

пользования   земельным  участком,  объектом  капитального  строительства

(отметить знаком "V")

Администрация города

Департамент имущественных отношений Тюменской области

иное лицо

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты документа, на основании которого земельный

         участок, объект капитального строительства предоставлен

                    в пользование (тип объекта, адрес))

_________________________________________________________________________

расход (объем) поверхностных сточных вод (л/с)

________________________________________________________________________.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством звонка на

мобильный телефон/ _____________________________________________________;

сообщения на адрес электронной почты: __________________________________.

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <*>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

_____________________________

     <*>  Отметить  знаком  "V"  в случае подачи заявления представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами,  осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского

состояния  Российской  Федерации, или документов, выданных органами опеки

и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x"):

выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

направить почтой _______________________________________________________;

                   (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                       отправить результат муниципальной услуги)

направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

    (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                     результат муниципальной услуги)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

Подпись заявителя:

"___" _____________ 20 __ г.     ___________/___________________________/

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"_____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________.

Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20 __ г. N _____.

Расписку получил "__" __________ 20 __ г. _________________________.

                                             (подпись заявителя)