Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 09 октября 2023 г. N 639-п

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и
предоставления гранта в
форме субсидий из областного
бюджета федеральному
государственному бюджетному
учреждению "Федеральный центр
нейрохирургии" Министерства
здравоохранения Российской
Федерации (г. Тюмень)

                 ТИПОВАЯ ЗАЯВКА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАНТА

                (заявка оформляется на фирменном бланке)

                     В Департамент здравоохранения

                     Тюменской области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                      (указывается полное наименование получателя гранта

                         в соответствии с учредительными документами)

                                 Заявка

                        на предоставление гранта

     В  соответствии  с  Порядком  определения  объема  и  предоставления

гранта    в    форме    субсидий    из  областного  бюджета  федеральному

государственному  бюджетному учреждению "Федеральный центр нейрохирургии"

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации (г. Тюмень) в рамках

реализации    государственной    программы  Тюменской  области  "Развитие

здравоохранения",    государственной    программы    Тюменской    области

"Сотрудничество"  установленным  постановлением  Правительства  Тюменской

области от 12.05.2022 N 287-п, прошу предоставить _______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя гранта в соответствии с

                       учредительными документами)

(далее - получатель  гранта)  грант  в  форме  субсидии   на   финансовое

обеспечение затрат мероприятия(-ий):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

                  (указывается конкретное наименование мероприятия)

     в размере __________________________________________________________

                       (сумма прописью) рублей _____ копеек.

           Финансово-экономическое обоснование размера гранта.

N	Наименование расходов	количество единиц	цена за единицу руб.	Сумма (тыс. руб.)

     Информация о получателе гранта:

     Контактный телефон, факс ___________________________________________

     Почтовый адрес и адрес электронной почты ___________________________

     Контактное лицо и его телефон ______________________________________

     Грант прошу перечислить по следующим реквизитам:

ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:	Полное наименование банка:

     Настоящим заявкой подтверждаю, что _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полное наименование получателя гранта в соответствии с

                       учредительными документами)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     не  получает  средства  из  областного  бюджета,  на  основании иных

нормативных  правовых  актов  Тюменской  области  на  цели, установленные

Порядком;

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу),  ликвидации, в отношении

получателя    гранта   не  введена  процедура  банкротства,  деятельность

получателя    гранта    не   приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иной  просроченной

(неурегулированной) задолженности перед Тюменской областью.

     Согласен  на  осуществление  Департаментом здравоохранения Тюменской

области  проверок  соблюдения  условий и порядка предоставления гранта, в

том  числе  в части достижения результатов предоставления гранта, а также

проверки    органами  государственного  финансового  контроля  соблюдения

получателем    гранта    порядка    и  условий  предоставления  гранта  в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации,  и  на включение таких положений в соглашение о предоставлении

гранта.

     Обязуюсь  обеспечить  наличие  согласия  лиц, получающих средства на

основании  договоров,  заключенных  с  получателем гранта (за исключением

государственных    унитарных  предприятий,  хозяйственных  товариществ  и

обществ    с    участием  публично-правовых  образований  в  их  уставных

(складочных)  капиталах,  а  также  коммерческих  организаций  с участием

таких  товариществ  и  обществ  в их уставных (складочных) капиталах), на

осуществление  в  отношении  их  проверки  соблюдения  порядка  и условий

предоставления  гранта,  в  том  числе  в  части  достижения  результатов

предоставления  гранта,  и  на  включение  таких положений в соглашение о

предоставлении гранта.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

     Прилагаемые документы:

     1. _______________________________

     2. _______________________________

     3. _______________________________

Руководитель __________________________ Ф.И.О. __________________________

                    (подпись)

Главный бухгалтер (бухгалтер)

(либо   лицо,  осуществляющее  ведение  бухгалтерского  учета  получателя

гранта)

_______________________________ Ф.И.О. __________________________________

         (подпись)

м.п. (при наличии)

                         "___" ____________ 20____ г.