Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Постановка граждан на учет
в качестве лиц, имеющих право
на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_________________________________________________

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________

___________________________________ года рождения,

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ___________________ номер __________________

Выдан ___________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________________

Телефон: _________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________

_________________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_________________________________________________

паспортные данные представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_________________________________________________

_________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 01 декабря 2011 года N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области" прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок для

индивидуального жилищного строительства

ведения личного подсобного хозяйства

ведения садоводства или огородничества для собственных нужд

(нужное подчеркнуть)

моей семье, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Сведения о регистрации по месту жительства	Дата вселения (регистрации)	Основание вселения	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

	"___" ____________ 20___ г.
	_______________________ (подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Направить на адрес электронной почты __________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту __________________________________________________
Направления в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

Подпись

_____________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата ___________