Приложение 5. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно, подаваемого отдельными категориями граждан, для предоставления земельного участка, на котором расположен индивидуальный жилой дом, возведенный до 1 сентября 2006 года, право собственности на который не оформлено

Приложение 5
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому
лицу в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_______________________________________________

_______________________________________________

от _____________________________________________

(ФИО, паспортные данные: серия, номер,

каким органом и когда выдан паспорт)

_______________________________________________

_______________________________________________

Адрес заявителя:

_______________________________________________

(место регистрации физического лица)

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон (факс) заявителя:

_______________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_______________________________________________

Паспортные данные представителя:

_______________________________________________

_______________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя: _________________________________

_______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно, подаваемого отдельными категориями граждан, для предоставления земельного участка, на котором расположен индивидуальный жилой дом, возведенный до 1 сентября 2006 года, право собственности на который не оформлено

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ________________, расположенный по адресу:

______________________________________________________________

площадью _________кв. м. в собственность бесплатно.

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование земельного участка предусмотрено проектом (при наличии)

______________________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

__________________________________________________________ <1>.

Информация об объекте недвижимости, находящемся на земельном участке:

______________________________________________________________

(назначение, площадь, технические характеристики)

______________________________________________________________

Приложение:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области)
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Направить на адрес электронной почты _______________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту _______________________________________________

Подпись

___________________________ (ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись

___________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________

<1> Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.