Приложение 2. Согласие на получение земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому
лицу в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

от _____________________________________________

(ФИО, паспортные данные: серия, номер,

каким органом и когда выдан паспорт)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Адрес заявителя:

_______________________________________________

(место регистрации физического лица)

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон (факс) заявителя:

_______________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_______________________________________________

Паспортные данные представителя:

_______________________________________________

_______________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя: _________________________________

_______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Согласие
на получение земельного участка

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

согласен(на) на получение в собственность земельного участка, расположенного по адресу _______________________________________ с кадастровым номером __________________, площадью _______ кв. м, выбранного мною по результатам жеребьевки, проведенной "___" ____________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области)
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Направить на адрес электронной почты _______________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту _______________________________________________

Подпись

___________________________ (ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись

___________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________