Приложение N 17. Унифицированные формы консультативного приема врачей-специалистов

Приложение N 17
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 09.10.2023 N 2340-п

                         Унифицированные формы

              консультативного приема врачей-специалистов

               1. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-КАРДИОЛОГА

Пациент: Ф.И.О._______________ дата рождения _______, возраст: __________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров физиологической окраски;

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

Граница сердца;

Тоны сердца;

Ритм сердца:                               ЧСС _______; АД _____/______;

ЧД__________________

Живот нормальной конфигурации, втянут, выпячен,  вздут,  участвует в акте

дыхания, мягкий, болезненный, безболезненный

Печень безболезненна, болезненна, край мягкий,  край  плотный,  увеличена

на     см из подреберной дуги

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; положительный

Отеки да/нет

Рост ________ см. Вес _________ кг.; ИМТ, (кг/м2) ______________________;

ЭКГ _________________________________ Фракция выброса __________________%

        Результаты лабораторных и диагностических исследований:

                                Диагноз:

Основной МКБ-10:_________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-кардиолог: ____________________________(ФИО)

               2. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ГЕМАТОЛОГА

Пациент: Ф.И.О.______________________ дата рождения, возраст: ___________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров физиологической окраски;

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

  ЧСС _______; АД _____/______ ; ЧД ________

Живот нормальной конфигурации, втянут, выпячен,  вздут,  участвует в акте

дыхания, мягкий, болезненный, безболезненный

Печень безболезненна, болезненна,  край мягкий,  край плотный,  увеличена

на    см из подреберной дуги

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; положительный

Отеки да/нет

Кровоснабжение конечности

Пульсация периферический артерий

Иннервация конечностей

        Результаты лабораторных и диагностических исследований:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-гематолог: _____________________________(ФИО)

              3. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты:______; Венерические заболевания:______

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Дыхательная система

ЧДД _________; SpO2_________%;

Сердечно-сосудистая система

ЧСС _______; АД _______/_______; ЧД_________

Опорно-двигательный аппарат

Живот при пальпации

Печень

Симптом поколачивания

Отеки да/нет

Рост ___________см. Вес _____________кг.; ИМТ, (кг/м2) _________________;

Результаты      узкоспециализированного      осмотра      (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-ревматолог:___________________________(ФИО, личная печать)

                        4. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ПУЛЬМОНОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты: ______; Венерические заболевания:_____

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Дыхательная система

ЧДД ________; SpO2_________%;

Сердечно-сосудистая система

ЧСС ______; АД _______/________; ЧД___________

Живот при пальпации

Печень

Симптом поколачивания

Отеки да/нет

Рост __________см. Вес _____________кг.; ИМТ, (кг/м2) __________________;

Результаты      узкоспециализированного     осмотра       (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-пульмонолог: _________________________(ФИО, личная печать)

                5. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-НЕФРОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты: ______; Венерические заболевания:_____

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Дыхательная система

ЧДД ________; SpO2_________%;

Сердечно-сосудистая система

ЧСС ______; АД _______/________; ЧД___________

Живот при пальпации

Печень

Симптом поколачивания

Отеки да/нет

Рост __________см. Вес _____________кг.; ИМТ, (кг/м2) __________________;

Результаты      узкоспециализированного     осмотра       (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-нефролог: _________________________(ФИО, личная печать)

    6. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-АЛЛЕРГОЛОГА-ИММУНОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты: ______; Венерические заболевания:_____

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Дыхательная система

ЧДД ________; SpO2_________%;

Сердечно-сосудистая система

ЧСС ______; АД _______/________; ЧД___________

Живот при пальпации

Печень

Симптом поколачивания

Отеки да/нет

Рост __________см. Вес _____________кг.; ИМТ, (кг/м2) __________________;

Результаты      узкоспециализированного     осмотра       (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-аллерголога-иммунолога: _________________________(ФИО, личная печать)

            7. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты: ______; Венерические заболевания:_____

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Status localis;

Результаты      узкоспециализированного     осмотра       (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-дерматовенеролог: _________________________(ФИО, личная печать)

            8. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Пациент: ФИО/дата рождения/возраст/пол

Цель направления

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Беременность/срок беременности

Экспертный анамнез

Инвалидность/группа

Перенесенные заболевания

Туберкулез:_____Вирусные гепатиты: ______; Венерические заболевания:_____

Аллергологический анамнез

Наследственный анамнез

Вредные привычки

Профессиональный анамнез

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров

Дыхательная система

ЧДД ________; SpO2_________%;

Сердечно-сосудистая система

ЧСС ______; АД _______/________; ЧД___________

Живот при пальпации

Печень

Симптом поколачивания

Отеки да/нет

Рост __________см. Вес _____________кг.; ИМТ, (кг/м2) __________________;

Результаты      узкоспециализированного     осмотра       (по     профилю

врача-консультанта)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Рекомендации:

Врач-врача-гастроэнтеролога: _________________________(ФИО, личная печать)

          9. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ТРАВМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА

Пациент: Ф.И.О.______________________ дата рождения, возраст: ___________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров физиологической окраски;

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

  ЧСС _______; АД _____/______ ; ЧД ________

Живот нормальной конфигурации, втянут, выпячен,  вздут,  участвует в акте

дыхания, мягкий, болезненный, безболезненный

Печень безболезненна, болезненна,  край мягкий,  край плотный,  увеличена

на    см из подреберной дуги

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; положительный

Отеки да/нет

Кровоснабжение конечности

Пульсация периферический артерий

Иннервация конечностей

                            Status localis:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-травматолог-ортопед: _____________________________(ФИО)

             10. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-КОЛОПРОКТОЛОГА

Пациент: Ф.И.О.______________________ дата рождения, возраст: ___________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                            Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров физиологической окраски;

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

  ЧСС _______; АД _____/______ ; ЧД ________

Живот нормальной конфигурации, втянут, выпячен,  вздут,  участвует в акте

дыхания, мягкий, болезненный, безболезненный

Печень безболезненна, болезненна,  край мягкий,  край плотный,  увеличена

на    см из подреберной дуги

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; положительный

Отеки да/нет

Рост ________см. Вес __________кг.; ИМТ, (кг/м2) _______________

Перитонеальные симптомы:

Тонус сфинктера:

Волевое сокращение:

Параректальная клетчатка:

Наружные геморроидальные узлы:

Внутренние геморроидальные узлы:

В ампуле наличие каловых масс, крови при пальцевом исследовании.

Исследование болезненное или безболезненное.

        Результаты лабораторных и диагностических исследований:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-колопроктолог: _____________________________(ФИО)

             11. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Пациент: Ф.И.О.______________________ дата рождения, возраст: ___________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное. Рост_____ см, вес _____кг, ИМТ = _____кг/м2

Кожа умеренной влажности (сухая), бледно-розовая (бледная, смуглая).

Высыпания: есть/нет.

Стрии - есть/нет.

Язык влажный (суховат, сухой).

Одышка в покое - нет/есть, ЧД __________ в мин.

АД ___________мм рт.ст., пульс ___________в минуту, ритмичный/аритмичный.

Щитовидная железа __________ст. (ВОЗ), мягко-эластичная (туго-эластичная,

плотная), диффузная (диффузно-неоднородная, пальпируются узлы в__________

доле размером_______________).

Регионарные лимфоузлы: не увеличены/увеличены.

Нижние конечности:

пульсация

чувствительность

язвы

        Результаты лабораторных и диагностических исследований:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-эндокринолог: _____________________________(ФИО)

               12. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-НЕВРОЛОГА

Пациент: Ф.И.О.______________________ дата рождения, возраст: ___________

пол: м/ж

По направлению от _______________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Неврологический статус:

Состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

Движения глазных яблок  не  ограничены,  Зрачки D=S,  фотореакция  живая.

Нистагма   нет.    Тригеминальные    точки    безболезненны.    Нарушений

чувствительности на лице нет. Трофических нарушений  на  лице  нет.  Лицо

симметрично.

Фонация   и  глотание  не  нарушены.  Язык  по  средней  линии.   Болевая

чувствительность в норме. Объем движений в  конечностях  полный.  Сила  в

конечностях 5 баллов. Тонус мышц в норме.

ПНП   и  КПП  выполняет  удовлетворительно.  В  позе  Ромберга  устойчив.

Сухожильные  и  периостальные  рефлексы  живые,   равны.   Патологических

рефлексов нет.

Тазовые   нарушения   отрицает. Когнитивных  нарушений  нет.;   состояние

удовлетворительное; Эмоциональный психотип:

                        Дополнительные сведения:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-невролог: _____________________________(ФИО)

                  13. КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ПРИЕМ ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА

Пациент: Ф.И.О._______________ дата рождения, возраст: __________________

пол; м/ж

По направлению от________________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

Жалобы:

Анамнез заболевания:

Анамнез жизни:

Объективный статус:

     Визометрия:

     VOD= Sph cyl ах =

     VOS= Sph cyl ax =

     Тонометрия:

     Po OD=    OS=

Офтальмологический статус правый глаз:

Положение глаза в орбите: правильное. Подвижность глаза: в полном объеме.

Веки: изменены, кожа нормальной окраски, край не изменен Слезные  органы:

не изменены. Конъюнктива: бледно-розовая, поверхность гладкая, блестящая,

отделяемое: нет.  Скл инъекция:  нет.  Роговица:  сферичная,  прозрачная.

Передняя камера:  средней  глубины,  передней  камеры:  чистая.  Радужка:

структурная, пигментная кайма сохранена Зрачок круглый, форма правильная,

реакция   зрачка  на  свет:  живая.  Хрусталик:   прозрачный,   положение

правильное. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно:  Диск  зрительного

нерва: цвет бледно-розовый, контуры  четкие,  экскавация  физиологическая

Артерии   не  изменены.  Вены  не  изменены.  Макулярная   область:   без

особенностей. Сетчатка: без особенностей. Периферия без особенностей.

Офтальмологический статус левый глаз:

Положение глаза в орбите: правильное. Подвижность глаза: в полном объеме.

Веки: не изменены, кожа нормальной окраски, край не изменен Слезные

органы: не изменены. Конъюнктива: бледно-розовая, поверхность гладкая,

блестящая, отделяемое: нет. Склера: инъекция: нет. Роговица: сферичная,

прозрачная. Передняя камера: средней глубины. Влг передней камеры:

чистая. Радужка: структурная, пигментная кайма сохранена Зрачок: круглый,

форма правильная реакция зрачка на свет: живая. Хрусталик: прозрачный

положение правильное. Стекловидное тело: прозрачное. Глазное дно: Диск

зрительного нерва: цвет бледно-розовый контуры четкие, экскавация

физиологическая Артерии не изменены. Вены не изменены. Макулярная область

без особенностей. Сетчатка: без особенностей. Периферия без особенностей.

Диагноз:

Основной МКБ10:

Рекомендации:

Врач-офтальмолог:___________________ (ФИО)

ГАРАНТ:

Нумерация форм приводится в соответствии с источником

               1. Консультативный прием врача-кардиолога

Пациент: Ф.И.О._______________ дата рождения, возраст: __________________

пол; м/ж

По направлению от________________________________________________________

Цель направления :_______________________________________________________

                                 Жалобы:

                                Анамнез:

                                Осмотр:

Состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайнее тяжелое

Кожный покров физиологической окраски;

Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

Граница сердца;

Тоны сердца;

Ритм сердца:                               ЧСС _______; АД _____/______;

ЧД__________________

Живот нормальной конфигурации, втянут, выпячен,  вздут,  участвует в акте

дыхания, мягкий, болезненный, безболезненный

Печень безболезненна, болезненна, край мягкий,  край  плотный,  увеличена

на     см из подреберной дуги

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; положительный

Отеки да/нет

Рост ________ см. Вес _________ кг.; ИМТ, (кг/м2) ______________________;

ЭКГ _________________________________ Фракция выброса __________________%

        Результаты лабораторных и диагностических исследований:

                                Диагноз:

Основной МКБ10:__________________________________________________________

Сопутствующий:___________________________________________________________

Осложнения:______________________________________________________________

Направлен на госпитализацию в __________________________________________;

Цель госпитализации: ___________________________________________________;

Наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления:______________

                             Рекомендации:

Врач-кардиолог: ____________________________(ФИО)