Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку
организации и проведения общественных
обсуждений о намечаемой хозяйственной
и иной деятельности, которая
подлежит экологической экспертизе

                          Согласие

               на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с ч. 4 ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован по адресу: _____________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                       и выдавшем его органе)

    Представитель (при наличии) _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, N, сведения о

             дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "____" _____________ 20 ___ г. N ___

_________________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников   общественных  обсуждений  намечаемой  хозяйственной  и  иной

деятельности,    подлежащей    экологической   экспертизе,  проводимых  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003 N 131-ФЗ  "Об общих

принципах  организации  местного  самоуправления в Российской Федерации",

постановлением    администрации    Галичского    муниципального    района

Костромской    области   от  N  "Об  утверждении  Порядка  организации  и

проведения  общественных  обсуждений  о  намечаемой  хозяйственной и иной

деятельности, которая подлежит экологической экспертизе, ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель обработки данных)

     даю    согласие    Администрации  Галичского  муниципального  района

Костромской    области,    в   качестве  оператора  персональных  данных,

находящейся  по  адресу:  Костромская  область,  г. Галич, пл. Революции,

д. 23а  на  обработку  моих  персональных данных, а именно: фамилию, имя,

отчество    (при    наличии),   дату  рождения,  адрес  места  жительства

(регистрации), номер телефона, адрес электронной почты) _________________

_________________________________________________________________________

     (указать  перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие  субъекта  персональных  данных) то есть на совершение действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" ___________ 20 ___ года

Субъект персональных данных: __________________/_____________