Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 09 октября 2023 г. N 652-п

Приложение N 5 (5)
к Регламенту комплексного
сопровождения инвестиционных
проектов в Тюменской области

                                                   Генеральному директору

                                         Фонда "Инвестиционного агентства

                                                       Тюменской области"

                                  Заявка

                           для принятия решения

                 о соответствии критериям, установленным

            для признания масштабным инвестиционного проекта,

         предполагающего строительство, в том числе строительство

     многоквартирных домов, и предусматривающего принятие инвестором

        на себя обязательств по освобождению земельного участка,

        предоставляемого для реализации инвестиционного проекта,

        от сетей инженерно-технического обеспечения, в том числе

                по переносу либо перекладке таких сетей

регистрационный N _____________ от "___" ______________ 20 __ года

(заполняется Фондом "Инвестиционного агентства Тюменской области")

     Прошу  рассмотреть  заявку  на  заседании  Экспертного  совета Фонда

"Инвестиционное агентство Тюменской области"

1. Информация об инициаторе проекта
1.1. Полное наименование организации, ИНН		Организационно-правовая форма, полное наименование организации; идентификационный номер налогоплательщика
1.2. Юридический адрес		Указать адрес в формате (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, кв/офис)
1.3. Фактическое местонахождение		Указать адрес в формате (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, кв/офис)
1.4. Сведения о Руководителе		Ф.И.О., должность, телефон, адрес электронной почты Руководителя
1.5. Сведения об Учредителях		Ф.И.О., указать доли (%)
1.6. Контактное лицо для взаимодействия		Ф.И.О., должность, телефон, адрес электронной почты
1.7. Наличие существующего бизнеса		Краткое описание бизнеса (дата создания, вид деятельности, вид продукции, объем выпуска продукции в год, основные контрагенты
2. Цель инвестиционного проекта (поставить знак V)
Создание нового бизнеса
Расширение действующего бизнеса
Модернизация действующего бизнеса
3. Показатели инвестиционного проекта:
3.1. Наименование проекта
3.2. Место реализации проекта		Адресное описание, кадастровый номер земельного участка
3.3. Период реализации проекта		месяц, год - месяц, год
3.4. Объем инвестиции в основной капитал (без НДС), млн. руб.
3.5. Количество создаваемых рабочих мест:		Не заполняется по проектам предполагающих, строительство многоквартирных домов
3.6. Количество сохраняемых рабочих мест:		Не заполняется по проектам предполагающих, строительство многоквартирных домов
3.7. Среднесписочная численность работников на момент обращения в Инвестиционное агентство
3.8. Стоимость работ по освобождению земельного участка, испрашиваемого для реализации инвестиционного проекта, от сетей инженерно-технического обеспечения, в том числе по переносу либо перекладке таких сетей		Указать стоимость, к заявке требуется приложить коммерческое предложение подрядной организации, с приложением сметы, содержащей виды, объемы, стоимость работ по переносу либо перекладке каждой сети инженерно-технического обеспечения в рамках реализации инвестиционного проекта, согласованное с собственниками таких сетей
3.9. Кадастровая стоимо