Приложение N 15. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 15 с 8 декабря 2022 г. - Приказ Государственного комитета Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору от 8 декабря 2022 г. N 73 о/д

Приложение N 15
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 01.11.2022 года N 62 о/д

                                ПРОТОКОЛ

               опроса контролируемого лица (представителя)

___________________________               "____" _______________ 20____г.

    (место составления)                              (дата)

Осмотр начат   ____ ч. ____ мин.

Осмотр окончен ____ ч. ____ мин.

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц)

_________________________________________________________________________

     Государственного комитета Республики Карелия по строительному,

_________________________________________________________________________

                     жилищному и дорожному надзору)

место совершения опроса _________________________________________________

                                      (адрес, N помещения)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ

"О   государственном   контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской  Федерации"  в  рамках  контрольного  (надзорного) мероприятия

N________________________________________________________________________

                                 опросил:

1. Фамилия,   имя,   отчество   (при    наличии)   контролируемого   лица

(представителя) _________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства ___________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

     наименование организации, собственник или арендатор помещений;

для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия,

        графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица,

   графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность,

                       дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо  ________________________________   _________________

                           (фамилия, инициалы)              (подпись)

Представитель

контролируемого лица ________________________________   _________________

                           (фамилия, инициалы)              (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю) ___________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что  опрос  проводится с целью уточнения информации, имеющей

значение   для   проведения   оценки   соблюдения   контролируемым  лицом

обязательных требований.

По существу,  контролируемое  лицо  (представитель)  пояснило  следующее:

_________________________________________________________________________

     (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

_________________________________________________________________________

    по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                        (лично или по просьбе контролируемого лица

_________________________________________________________________________

                (представителя) вслух должностным лицом)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                              (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                            на их отсутствие)

________________________________________________     ____________________

         (должность, фамилия, инициалы,                   (подпись)

      контролируемого лица (представителя)

________________________________________________     ____________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного             (подпись)

      лица (лиц) Государственного комитета

      Республики Карелия по строительному,

         жилищному и дорожному надзору)