Приложение N 16. Протокол инструментального обследования

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 16 с 8 декабря 2022 г. - Приказ Государственного комитета Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору от 8 декабря 2022 г. N 73 о/д

Приложение N 16
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 01.11.2022 года N 62 о/д

                                ПРОТОКОЛ

                     инструментального обследования

___________________________               "____" _______________ 20____г.

    (место составления)                              (дата)

Инструментальное обследование начато:   ________________  _______________

                                             (дата)           (время)

Инструментальное обследование окончено: ________________  _______________

                                             (дата)           (время)

Место составления протокола:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц)

________________________________________________________________________,

     Государственного комитета Республики Карелия по строительному,

                     жилищному и дорожному надзору)

на   основании  статьи  82  Федерального  закона  от 31.07.2020  N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном   контроле   в

Российской  Федерации"  в  рамках  контрольного  (надзорного) мероприятия

N________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:___________________________________________________________

                         (контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

 (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер

_________________________________________________________________________

                  документа устанавливающий полномочия)

проведено инструментальное обследование:_________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень объектов инструментального обследования (здание, сооружение,

         помещение, территория, инженерное оборудование и т.д.)

расположенного(-ых) по адресу (координаты):______________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(-лись):_____________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы,

       информация о марке, наименовании специального оборудования

      и (или) технического средства и их сроке поверки, о методиках

                     инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(-ись):_________________

_________________________________________________________________________

                (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено:_________________

_________________________________________________________________________

     (результат инструментального обследования, нормируемое значение

_________________________________________________________________________

    показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального

_________________________________________________________________________

   обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным

_________________________________________________________________________

     нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов

                     инструментального обследования)

К протоколу инструментального обследования прилагаются:__________________

_________________________________________________________________________

                   (схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (факты отказа в доступе к объектам надзора, предметам и пр.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном

обследовании:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие (присутствовавших) в (при) проведении

инструментального обследования:

________________________________________________     ____________________

________________________________________________     ____________________

         (должность, фамилия, инициалы,                   (подпись)

      контролируемого лица (представителя)

________________________________________________     ____________________

________________________________________________     ____________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного             (подпись)

      лица (лиц) Государственного комитета

      Республики Карелия по строительному,

         жилищному и дорожному надзору)