Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Кемеровского
городского Совета народных
депутатов седьмого созыва
от 29.09.2023 N 211
(двадцать девятое заседание)

Наградной лист
для предложения к поощрению Кемеровским городским Советом народных депутатов физического лица

________________________________________________

(наименование поощрения)

1. Фамилия ____________________________________________

Имя ____________________________________________

Отчество ____________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________

3. Место рождения ____________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________

5. Паспортные данные ____________________________________________

____________________________________________

6. ИНН ____________________________________________

7. СНИЛС ____________________________________________

8. Образование ____________________________________________

____________________________________________

9. Должность, место работы ____________________________________________

____________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________________________________

Стаж работы на текущем месте работы ____________________________________________

11. Номер мобильного телефона ____________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг предлагаемого к поощрению

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

13. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральном законом порядке

____________________________________________________________________________

14. Предложение по вручению денежной премии _____________________________________

15. Планируемая дата вручения поощрения ________________________________________

16. Кандидатура рекомендована ____________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________

(подпись, ФИО лица, вносящего предложение)

"____" ______________________20___ г.