Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
Верховажского
муниципального округа
от 09.10.2023 года N 964

Приложение 2
к Порядку

                                            В администрацию Верховажского

                                            муниципального округа

                                            от _________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                 (последнее при наличии)

                                            _____________________________

                                            проживающего по адресу: _____

                                            _____________________________

                                            Телефон: ____________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату.

     Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт)

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
Кем выдан

     Выплату прошу перечислить на мой счет, открытый в __________________

_________________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

     Номер счета:

     Я, даю согласие на обработку и передачу  своих  персональных  данных

третьим лицам.

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

(дата подачи заявления)                                 (подпись)

------------------------------

*Гражданин,  заключивший   контракт  о  прохождении   военной   службы  в

Вооруженных Силах Российской Федерации, вправе  указать  иной  банковский

счет с указанием владельца данного счета.