Приложение N 2. Анкета кандидата на присуждение стипендии Главы городского округа Первоуральск

Приложение N 2
к Положению о стипендиях Главы
городского округа Первоуральск

фото

1.	Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом)
2.	Дата рождения (день, месяц, год)
3.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
4.	СНИЛС
5.	Домашний адрес (регистрация / проживание)
6.	Контактный телефон
7.	E-mail (при наличии)
8.	Место работы/учебы/занятий полное наименование, адрес, телефон выдвигающей организации
9.	Должность/класс/вид занятий/вид спорта-звание
10.	Стаж (период) работы/учебы/занятий выдвигающей организации
11.	ФИО тренера/педагога/наставника (полностью), контактный телефон (для несовершеннолетних)
12.	Опыт/заслуги/достижения/результаты выступлений
13.	Награды / дипломы / сертификаты / другое за текущий год
14.	Дополнительная информация: личные качества, увлечения, интересы

____________________ _____________________    ___ ____________ 20___ г.

 (подпись кандидата)  (фамилия и инициалы)