Приложение N 5. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

Приложение N 5
к Порядку использования
вспомогательных репродуктивных
технологий, противопоказаниям и
ограничениям к их применению,
утвержденному приказом
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н

Направление
для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

                           N ____ от __________

     ________________________________________________________

          (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

____________________    _______________________    ______________________

     (шифр пациента)       (дата рождения)           (возраст пациента)

     Паспорт ____________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

____________________________________    _________________________________

          (полис ОМС)                                    (СНИЛС)

     ____________________________________________________________

                 (адрес регистрации/места жительства)

                           _____________

                       (код диагноза по МКБ)

             ___________________________________________

          (первичное обращение для проведения программы ЭКО)

         ___________________________________________________

       (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

                   Министерство здравоохранения

                       Республики Калмыкия

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

            в сфере здравоохранения выдавшего направление)

     Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Ленина, 311, 8/84722/40501,

                      otdeldetstva08@.mail.ru

                (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

___________________________           ___________________________________

    (ФИО должностного лица)      М.П.           (должность)