Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 10 октября 2023 года N 877-пп
"Приложение
к Порядку предоставления
единовременных компенсационных
выплат медицинским
работникам (врачам, фельдшерам,
а также акушеркам
и медицинским сестрам
фельдшерских и
фельдшерско-акушерских
пунктов, врачебных
амбулаторий, центров
(отделений) общей
врачебной практики
(семейной медицины),
прибывшим (переехавшим)
на работу в сельские
населенные пункты,
либо рабочие
поселки, либо поселки
городского типа,
либо города с населением
до 50 тысяч человек
Министерство здравоохранения
Иркутской области от
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
паспорт __________________________
__________________________________
__________________________________
(серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в
соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий
из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на
единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (врачам,
фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских и
фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров
(отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие
поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50
тысяч человек, являющихся приложением 5 к государственной программе
Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной
постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря
2017 года N 1640.
1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
1) полное наименование медицинской организации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2) наименование структурного подразделения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
3) занимаемая должность ____________________________________________
________________________________________________________________________;
4) приказ о приеме на работу от _______________ N _________________;
5) трудовой договор от ____________________ N _____________________.
3. Договор о предоставлении единовременной компенсационной
выплаты от _______________ N ____________.
4. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном
пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе с
населением до 50 тысяч человек по месту работы __________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
5. Контактная информация: телефон: ________________________________;
e-mail: _________________; почтовый адрес ______________________________:
Даю свое согласие министерству здравоохранения Иркутской области
(далее - министерство), расположенному по адресу: 664003, г. Иркутск,
ул. Карла Маркса, 29, на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Данное согласие дано в целях предоставления единовременной
компенсационной выплаты и действует до достижения целей обработки
персональных данных.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на
основании письменного заявления, поданного в министерство в произвольной
форме;
2) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных
министерство вправе продолжить обработку персональных данных без
согласия при наличии оснований, указанных в
пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11
Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных";
3) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,
будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения
возложенных на министерство полномочий.
Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных
данных мне разъяснены.
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(список прилагаемых документов)
"___" _________ 20____ г. _____________ / ____________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
Расписка-уведомление
Заявление и документы ______________________ приняты "__" _______ 20__ г.
Регистрационный номер __________________________________________________.
Подпись лица, принявшего заявление и документы, ______________________.".
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правительства Иркутской области от 10 октября 2023 г. N 877-пп "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.