Приложение N 1. Заявление о внесении в реестр транспортных средств, находящихся в собственности участников специальной военной операции, записи о парковочном разрешении/сведений об изменении записи о парковочном разрешении/записи о продлении срока парковочного разрешения/записи об аннулировании парковочного разрешения

Приложение N 1
к положению

(Форма)

Директору МКУ "ЦОДД"

Заявление
о внесении в реестр транспортных средств, находящихся в собственности участников специальной военной операции, записи о парковочном разрешении/сведений об изменении записи о парковочном разрешении/записи о продлении срока парковочного разрешения/записи об аннулировании парковочного разрешения

Прошу внести в реестр транспортных средств, находящихся в собственности участников специальной военной, операции запись о парковочном разрешении/сведения об изменении записи о парковочном разрешении/запись о продлении парковочного разрешения/запись об аннулировании парковочного разрешения

(нужное подчеркнуть)

Данные заявителя:

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: __________ серия: ______ номер документа: _________

Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ____________

СНИЛС: ______________________________________________________

Место регистрации: ____________________________________________

Место жительства: _____________________________________________

Телефон (при наличии): ____________ E-mail (при наличии): __________

Все поля являются обязательными для заполнения

Данные лица, заключившего военный социальный контракт:

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: __________ серия: ______ номер документа: _________

Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ____________

СНИЛС: ______________________________________________________

Место регистрации: ____________________________________________

Место жительства: _____________________________________________

Телефон (при наличии): ____________ E-mail (при наличии): __________

Наименование района, в котором заключен военный социальный контракт

______________________________________________________________

Все поля являются обязательными для заполнения

Данные участника специальной военной операции:

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: __________ серия: ______ номер документа: _________

Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ____________

СНИЛС: ______________________________________________________

Место регистрации: ____________________________________________

Место жительства: _____________________________________________

Телефон (при наличии): ____________ E-mail (при наличии): __________

Все поля являются обязательными для заполнения

Доступ к личному кабинету на портале Парковочное пространство Нижнего Новгорода (parkovkinn.ru):

Мобильный телефон (для входа в личный кабинет):

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _____________

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа: __________ серия: ______ номер документа: _________

Кем выдан: ___________________________ когда выдан: ____________

СНИЛС: ______________________________________________________

Место регистрации: ____________________________________________

Место жительства: _____________________________________________

Телефон (при наличии): ____________ E-mail (при наличии): __________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

______________________________________________________________

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства (ТС):

______________________________________________________________

Сведения о собственнике ТС: ____________________________________

(Ф.И.О. собственника ТС)

Прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________

Уведомление о внесении записи прошу вручить лично в письменном виде на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

Подпись ______________/____________________/ Дата ______________

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: Вх. номер: Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в реестр транспортных средств, находящихся в собственности участников специальной военной операции: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения/внесена запись об аннулировании разрешения) Дата: