Приложение Е (рекомендуемое). Форма акта отбора образцов (проб)

Приложение Е
(рекомендуемое)

Форма акта отбора образцов (проб)

          Акт отбора образцов (проб) N __________ от __________

Заявитель _______________________________________________________________

             полное наименование заявителя на проведение сертификации

Орган по сертификации

_________________________________________________________________________

      наименование органа по сертификации, уникальный номер записи

              об аккредитации в реестре аккредитованных лиц

Цель отбора образцов (проб): ____________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица) и  адрес  места  осуществления

деятельности по изготовлению продукции:

_________________________________________________________________________

                    наименование изготовителя, адрес

Отобрана  проба   цемента,   принятая   службой   технического   контроля

изготовителя, для проведения:

_________________________________________________________________________

на соответствие требованиям: ____________________________________________

                                    обозначение и наименование НД

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование цемента по нормативному документу, тип, класс, подкласс по прочности	Наименование и число добавок - основных компонентов, % (по результатам приемочного контроля)	Информация о партии: номер партии, объем партии, дата изготовления	Образец (проба)			Наименование и адрес организации, куда направляют лабораторную пробу и акт отбора образцов (проб)
			Объединенная	Лабораторная
			Масса, кг, место отбора точечных проб	Масса, кг, число проб	Способ упаковки

Место отбора образца (пробы) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

склад готовой продукции, склад временного хранения, таможенная территория

      с указанием адреса: индекс, город, улица, дом, строение и др.

Дата отбора образца (пробы) _____________________________________________

Отбор образцов (проб) проведен в соответствии ___________________________

_________________________________________________________________________

ссылки на нормативную документацию, техническую документацию, касающиеся

метода и процедуры отбора, а также отклонения, дополнения или исключения

                          из соответствующих НД

Результат наружного осмотра _____________________________________________

                                   состояние упаковки, маркировки

Результат идентификации образцов (проб) _________________________________

_________________________________________________________________________

  вид, состояние упаковки, наличие маркировки, паспорта качества и т.д.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

От органа по сертификации:

Эксперт(-ы)              _____________ __________________________________

                            подпись            инициалы, фамилия

От заявителя:

________________________ _____________ __________________________________

      должность             подпись            инициалы, фамилия