Приложение N 1. Первичное эпидемиологическое расследование

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 14 февраля 2022 г. N 341

Рекомендуемая форма

Первичное эпидемиологическое расследование

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 Адрес регистрации ______________________________________________________

 Адрес проживания _______________________________________________________

 Контактный телефон _____________________________________________________

 Место работы (не работает) _____________________________________________

 Половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) ___________________________

 Контакты защищенные (не защищенные) ____________________________________

 Продолжительность контакта _____________________________________________

 Для женщин наличие беременности ________________________________________

 Сведения о членах семьи и детях, проживающих совместно _________________

 - Ф.И.О., Дата рождения ________________________________________________

 - Ф.И.О., Дата рождения ________________________________________________

 - Ф.И.О., Дата рождения ________________________________________________

 - Ф.И.О., Дата рождения ________________________________________________

 - Ф.И.О., Дата рождения ________________________________________________

 Употребление в/в психоактивных веществ _________________________________

 Нет, да (дата последнего употребления) _________________________________

 Дополнительная информация ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Проведена  беседа   (послетестовое   консультирование)  по  профилактике

 ВИЧ-инфекции среди контактных и о правилах поведения.

С моих слов записано верно
	Подпись пациента		расшифровка подписи

_________________	________________________
Подпись врача	контактный телефон

Дата ________________________