Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги моему ребенку (детям)

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по обеспечению бесплатным горячим
питанием детей лиц, принимающих участие
в специальной военной операции на
территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской и Херсонской областей,
обучающихся в муниципальных и частных
общеобразовательных организациях, осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим
государственную аккредитацию образовательным
программам основного общего и среднего
общего образования, а также обучающихся по
программам начального общего и основного общего
образования, посещающих группы продленного дня

Руководителю

_______________________________________

(наименование образовательной организации)

от

_______________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающей(го):

_______________________________________

(адрес места жительства на территории Липецкой области)

_______________________________________

(СНИЛС)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 21.10.2022 N 205-ОЗ "О мерах социальной поддержки членов семьи лиц, принимающих участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей" прошу предоставить государственную услугу моему ребенку (детям)

________________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка (детей)

в форме предоставления бесплатного горячего питания, в виде денежной выплаты

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

В ________________________________________________________________________

(наименование муниципальной общеобразовательной организации)

Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ______________________________________________

в отделении N ____________________ филиала N ______________________

банка ______________________________________________________________

(наименование банковской организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной государственной услуги.

Разрешаю __________________________________________________________________

(указать наименование образовательной организации, органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне государственной услуги по обеспечению бесплатным горячим питанием ребенка (детей) обучающегося (обучающихся) по образовательным программам начального общего образования, в муниципальной (частной) общеобразовательной организации. имеющей государственную аккредитацию, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении государственной услуги по обеспечению бесплатным горячим питанием ребенка (детей) обучающегося (обучающихся) по образовательным программам начального общего образования в муниципальной (частной) общеобразовательной организации, имеющей государственную аккредитацию. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ______________ 20__ г. __________________ (подпись) ________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" ______________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия) _________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. Подпись специалиста ________________

________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество)

принято заявление и следующие документы:

________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. Время ____ ч __ мин.

Подпись специалиста ______________________________________________

Тел. _____________________________________________________________

Место для печати