Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Положению
о сообщении отдельными категориями лиц
о получении подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями,
участие в которых связано с исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей, сдаче
и оценке подарка, реализации (выкупе)
и зачислении средств, вырученных от его реализации,
об определении уполномоченного структурного
подразделения, о Комиссии по оценке подарков

                            _____________________________________________

                               (наименование уполномоченного структурного

                            подразделения органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                           (Ф.И.О., занимаемая должность)

                            _____________________________________________

                                Заявление

                            о выкупе подарка

     Извещаю  о  намерении   выкупить   подарок   (подарки),   полученный

(полученные) в    связи      протокольным      мероприятием,    служебной

командировкой,  другим  официальным  мероприятием  (нужное  подчеркнуть),

состоявшимся (состоявшейся)

________________________________________________________________________,

                    (указать место и дату проведения)

и сданный (сданные) на хранение в установленном порядке _________________

_________________________________________________________________________

  (дата   и   регистрационный   номер   уведомления,   дата   и   номер

                          акта приема-передачи)

     по   стоимости,  установленной  в  результате  оценки   подарка    в

порядке, предусмотренном   законодательством   Российской   Федерации  об

оценочной деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов (штук)
ИТОГО

________________ _____________________________ "____" __________ 20___ г.

    (подпись)        (расшифровка подписи)