Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка с имеющимся на нем и принадлежащим заявителю на праве собственности жилым домом

Приложение N 3
к Административному регламенту

Главе района __________________________________________ от ____________________________________________________ ______________________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ серия, номер паспорта, кем и когда выдан, ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии со статьей 4 Закона  Кировской области  от  3.11.2011

N 74-ЗО    прошу    предоставить    земельный          участок по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с  кадастровым   номером   __________________________   в   собственность

бесплатно с имеющимся на нем и принадлежащим мне на  праве  собственности

объектом    капитального    строительства    с        кадастровым номером

______________________ общей площадью _______ кв. м.

     Я, ____________________________________________________________, даю

согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в    соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата и время представления заявления ____________________________________

Подпись ____________________________

Перечень документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Подпись

Должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись.

Зарегистрировано под номером ____________________________________________