Приложение N 5. Акт выбора земельного участка

Приложение N 5
к Административному регламенту

Главе района ______________________________________________________ от ___________________________________________________ ______________________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ серия, номер паспорта, кем и когда выдан, ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

                        Акт выбора земельного участка

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (ФИО заявителя)

в  соответствии  с утвержденным  перечнем  земельных   участков   выбираю

земельный участок с кадастровым номером _______ площадью __________ кв. м

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нужное: индивидуального  жилищного  строительства,  ведения

      личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок))

     Я, ________________________________________________________________,

отказываюсь   осуществить   выбор   земельного   участка    из    перечня

сформированных земельных участков, утвержденного _______________________.

Мне   разъяснено,   что  гражданину,   отказавшемуся   от   предложенного

земельного участка или не явившемуся для  выбора  земельного   участка, в

день отказа от предложенного земельного участка  или  неявки  для  выбора

земельного участка присваивается новый порядковый  номер  учета  в  конце

Реестра учета. Дата и время отказа от предложенного участка  или   дата и

время неявки на выбор  земельного  участка  считаются  датой  и  временем

подачи нового заявления в хронологической последовательности.

Время:

"___" ______________ 20___ г.     /______________/______________________/

            Дата                     (Подпись,     расшифровка подписи)