Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе района ______________________________________________________ от ____________________________________________________ (Ф.И.О. физического лица, ______________________________________________________ ______________________________________________________ серия, номер паспорта, кем и когда выдан, ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок в собственность  бесплатно  для

_________________________________________________________________________

  (индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного

      хозяйства (приусадебный земельный участок) (нужное указать))

     Я, ________________________________________________________________,

даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных  данных,  в  целях  и  объеме,   необходимых для

предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим    уведомляю,    что    совместно    со   мной    по    адресу:

_____________________________________________________, проживают мои дети

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время представления заявления: _____________ _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Способ получения результата муниципальной услуги:

_____________________

      (лично)

Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление.

Зарегистрировано под номером ____________________________________________

_________________________         _______________________________________

   (подпись заявителя)              (фамилия, имя, отчество заявителя)