Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа "Вуктыл"
от 17 июля 2023 г. N 07/684

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача пользователям воздушного
пространства разрешения на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов беспилотных
воздушных судов с максимальной
взлетной массой менее 0,15 кг), подъема
привязных аэростатов над населенными
пунктами, а также посадки (взлета) на
расположенные в границах населенных
пунктов площадки, сведения о которых
не опубликованы в документах
аэронавигационной информации,
на территории городского округа "Вуктыл"

_____________________________________________________________________

Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАПРОС

Прошу выдать разрешение на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,15 кг), подъемов привязных аэростатов над населенными пунктами, посадок (взлетов) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации на территории городского округа "Вуктыл" (нужное подчеркнуть), на воздушном судне: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

государственный регистрационный (опознавательный/учетно-опознавательный)

_____________________________________________________________________.

знак, заводской номер (при наличии)

Срок использования воздушного пространства на территории городского округа "Вуктыл" (с указанием даты и времени): начало _____________, окончание ____________.

Место использования воздушного пространства на территории городского округа "Вуктыл" (включая посадочные площадки, планируемые к использованию):

_____________________________________________________________________________.

Реквизиты сертификата летной годности (не указывается в случае выдачи разрешения на выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов, подъема привязных аэростатов над населенными пунктами):

_____________________________________________________________________________.

Реквизиты уведомления о постановке на учет беспилотного воздушного судна (указывается в случае выдачи разрешения на выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов с максимальной взлетной массой от 0,15 до 30 килограммов): _____________________________________________________________________________.

Представлены следующие документы
1
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия			Номер
Выдан				Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО