Приложение N 3. Образец заявления с просьбой осуществить государственную регистрацию заявления о проведении общественной экологической экспертизы на объект

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Регистрация заявления
о проведении общественной
экологической экспертизы"

                           В ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                    полное и (в случае если имеется)

                           сокращенное наименование юридического лица

                           ______________________________________________

                                 почтовый адрес, адрес места нахождения

                           ______________________________________________

                                       контактный телефон

                           ОГРН __________________ ИНН __________________

                           в лице ______________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                           действующего на основании ____________________

                           ______________________________________________

                                  документ, подтверждающий полномочия

                             доверенного лица (наименование, дата, номер)

                          Образец заявления

     Прошу осуществить государственную регистрацию заявления о проведении

общественной экологической экспертизы на объект

_________________________________________________________________________

Характер предусмотренной уставом деятельности:

_________________________________________________________________________

Сведения  о  составе  экспертной  комиссии   общественной   экологической

экспертизы:

_________________________________________________________________________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_______________ _______________________

    (Дата)             (Подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

    Заявление

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

принято

_________________________________________________________________________

                   (должность и Ф.И.О. должностного лица)

_________________________________________________________________________

и зарегистрировано ________________________ за N _______________________.

                      (дата регистрации)         (регистрационный номер)

     Срок выдачи разрешения ______________________________________.

                             (максимальный срок выдачи разрешения)

                         ___________________________

                         (подпись должностного лица)