Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественного совета при администрации муниципального района "Тарусский район"

Приложение 1
к Положению об общественном совете
при администрации муниципального
района "Тарусский район"

    Анкета кандидата в члены общественного совета при администрации 

                 муниципального района "Тарусский район"

                                                         +-------------+

1.___________________________________________________    |    Место    |

                  (фамилия)                              |     для     |

_____________________________________________________    |  фотографии |

                    (имя)                                |             |

_____________________________________________________    |             |

                  (отчество)                             |             |

                                                         +-------------+

2. _____._______._________ г.р. _________________________________________

      (дата рождения)                       (место рождения)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

               (номер телефона, адрес электронной почты)

4._______________________________________________________________________

                           (гражданство)

5._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (паспорт  или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения		Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9.   Сведения  об  участии   в   экспертных  и   совещательных   органах,

рабочих    группах    при  государственных  органах  и  органах  местного

самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10.______________________________________________________________________

     (награды   поощрения,  а  также  дополнительная  информации  которую

кандидат желает сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие

требованиям,  предъявляемым  к  члену общественного совета му