Приложение 1

Приложение 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

                                                 Комитет по строительству

                                                    Ленинградской области

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                                           (Ф.И.О.)

                                    проживавшего(ей) в Херсонской области

                                    по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (адрес     регистрации     в

                                        Херсонской   области,  адрес

                                        нахождения недвижимого имущества,

                                        находящегося в собственности в

                                        Херсонской области)

                                    ____________________________________,

                                     проживающего(ей) в  настоящее  время

                                     по адресу __________________________

                                    ____________________________________,

                                          (адрес фактического проживания)

                                      __________________________________,

                                      __________________________________,

                                      __________________________________,

                                      __________________________________,

                                    телефон _____________________________

                                    электронная почта ___________________

                                                      (указывается  адрес

                                                       электронной почты)

                                    Законный                представитель

                                    гражданина(ки) ______________________

                                        (при наличии)

                                    _____________________________________

                                       (Ф.И.О. законного представителя

                                       гражданина (ки))

                                Заявление

    о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

___________________________________________, "_____" __________ _____ г.,

   (наименование органа, выдавшего документ,  удостоверяющий  личность,

                             дата выдачи)

единовременную  выплату  на  обзаведение  имуществом  в   соответствии  с

постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 "О

реализации  мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона     и части

Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в

экстренном порядке на иные территории".

     Вместе со мной  единовременную  выплату  на  обзаведение  имуществом

предоставить членам семьи:

1. супруг (супруга) __________________________________ _________________,

                     (фамилия, имя, отчество)           (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

___________________________________________, "_____" __________ _____ г.,

(наименование органа, выдавшего документ,  удостоверяющий  личность, дата

                                выдачи)

проживавший(-ая)      в      Херсонской      области      по      адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. несовершеннолетние дети:

1) _____________________________________________________________________;

                        (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

проживавший(-ая)      в      Херсонской      области      по      адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

n) _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

проживавший(-ая)      в      Херсонской      области      по      адресу:

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

3. совершеннолетние   члены   семьи   (дети   старше   18   лет,  ставшие

инвалидами до достижения ими возраста 18 лет; дети в возрасте до 23  лет,

обучающиеся по очной форме в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность; родители и  другие  лица,  находящиеся  на  моем  иждивении

супруга (супруги):

1) _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

______________________________________________________________________

                           (степень родства)

проживавший(-ая)      в      Херсонской      области      по      адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/--\

|  |Находится   на  моем  (супруга(и))  иждивении  и  проживает   со мной

|  |(супругом(ой))

|--|

|  |старше 18 лет, ставший (ая) инвалидом до  достижения  возраста 18 лет

|--|

|  |в возрасте до 23  лет,  обучается  по  очной  форме  в   организации,

|  |осуществляющей образовательную деятельность

\--/

 (нужное отметить в ячейке знаком + или V)

n) _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)        (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (степень родства)

проживавший(-ая)      в      Херсонской      области      по      адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

/--\

|  |Находится   на  моем  (супруга(и))  иждивении  и  проживает   со мной

|  |(супругом(ой))

|--|

|  |старше 18 лет, ставший (ая) инвалидом до  достижения  возраста 18 лет

|--|

|  |в возрасте до 23  лет,  обучается  по  очной  форме  в   организации,

|  |осуществляющей образовательную деятельность

\--/

 (нужное отметить в ячейке знаком + или v)

     Дата моего убытия с места постоянного проживания  в  г. Херсоне  или

части Херсонской области

дд	мм	гг

     Дата убытия членов моей  семьи  с  места  постоянного   проживания в

г. Херсоне или части Херсонской области:

     - супруг(а)

дд	мм	гг

     _____________________

     (Указать члена семьи)

дд	мм	гг

     _____________________

     (Указать члена семьи)

дд	мм	гг

     _____________________

     (Указать члена семьи)

дд	мм	гг

     Единовременную выплату на обзаведение  имуществом  я  и  члены  моей

семьи получали /не получали (нужное подчеркнуть) ______________________

_________________________________________________________________________

  (в случае получения единовременной выплаты указывается субъект  РФ  и

       орган, осуществивший предоставление, дата и сумма выплаты)

     Иные выплаты на улучшение жилищных условий  я  и  члены  моей  семьи

получали/не получали (нужное подчеркнуть) _____________________________

_________________________________________________________________________

  (в случае получения иных выплат  указывается  субъект  РФ  и  орган,

           осуществивший предоставление, дата и сумма выплаты)

     Заявление  на  получение  единовременной  выплаты   на   обзаведение

имуществом в других субъектах Российской Федерации я и члены  моей  семьи

ранее подавали /не подавали (нужное подчеркнуть)_________________________

_________________________________________________________________________

  (в случае подачи заявлений в  иных  субъектах  Российской  Федерации

       указываются субъект РФ и орган, в который подано заявление)

     Единовременную выплату на обзаведение имуществом  прошу  перечислить

на банковский счет (указать номер счета, наименование банка) ____________

_________________________________________________________________________

Я,

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в   соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

     С  условиями  получения  единовременной   выплаты   на   обзаведение

имуществом ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  |выдать на руки в МФЦ

|--|

|  |направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО (при  подаче

|  |документов через ПГУ ЛО)

|--|

|  |направить по почте (указать адрес) __________________________________

\--/

 (нужное отметить в ячейке знаком + или v)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я и члены моей семьи даем согласие  на  обработку

(сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение,  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение) сведений, указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых

документах. Мне и членам моей семьи разъяснено, что данное согласие может

быть отозвано нами.

_______________________________ _____________ "____" __________ 20____ г.

        (Ф.И.О.  заявителя)       (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны(1):

_______________________________________________  ________________________

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

_______________________________________________  ________________________

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

_______________________________________________  ________________________

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

_______________________________________________  ________________________

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

_______________________________________________  ________________________

                    (Ф.И.О.)                            (подпись)

-----------------------------

     (1) Примечание: согласие с заявлением за несовершеннолетних и  (или)

недееспособных  членов  семьи  подписывают  их   законные   представители

(опекуны).

-----------------------------