Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

публичных слушаний по вопросу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество собиравшего подписи)

___________________

    (подпись)

"___"__________ 20__ г.

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

___________________

    (подпись)

"___" __________ 20__ г.