Приложение 3. Типовая форма отчета о проведенном профилактическом визите

Приложение 3
к приказу
Министерства тарифного
регулирования и энергетики
Пермского края
от 12.10.2023 N 46-07-02-3

                             Типовая форма

              отчета о проведенном профилактическом визите

    Министерство тарифного регулирования и энергетики Пермского края

                                 Отчет

                 о проведенном профилактическом визите

"____" _______________ 20__ г.                     N ____________________

Профилактический визит проводил(а)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

              проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N _______ от "___" _________ 20__  г. в  рамках

осуществления регионального государственного контроля (надзора) в  сферах

естественных монополий и в  области  государственного  регулирования  цен

(тарифов) на территории Пермского края.

     Контролируемое лицо, в отношении которого  проведен профилактический

визит

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование юридического лица или индивидуального

    предпринимателя, его ОГРН (ОГРНИП), ИНН, КПП, место нахождения

  юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя,

         в отношении которого проводится профилактический визит)

     Время  и  дата  проведения  профилактического  визита _________ мин.

_________ час. "____" _______________ 20__ года.

     Форма профилактического визита _____________________________________

      (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

        контролируемого лица или профилактическая беседа в форме

                      видео-конференц-связи)

     Место проведения профилактического визита __________________________

             (указывается адрес места осуществления деятельности

     контролируемого лица, по которому проводится профилактический визит)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано/проконсультировано ______________

(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона

  от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

  муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной

                до сведения контролируемого лица)

2. Сведения, необходимые для отнесения объекта государственного  контроля

к категории риска причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям:

_________________________________________________________________________

                            (при их сборе)

___________________________ ________________ ____________________________

  (должность лица (лиц),     (подпись, дата)   (фамилия, имя, отчество)

проводившего мероприятие)