Приложение 1. Типовая форма решения о проведении профилактического визита

Приложение 1
к приказу
Министерства тарифного
регулирования и энергетики
Пермского края
от 12.10.2023 N 46-07-02-3

                            Типовая форма

             решения о проведении профилактического визита

      ____________________________________________________________

           Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений

         о профилактическом визите в едином реестре контрольных

                   (надзорных) мероприятий, QR-код

    Министерство тарифного регулирования и энергетики Пермского края

                               г. Пермь

                                Решение

                  о проведении профилактического визита

                      "____" _______________ 20__ г.

                       N ________________________

1. Решение принято ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                      лица (лиц), подписавшего решение о проведении

                               профилактического визита)

2. Решение принято на основании _________________________________________

       (указывается основание проведения профилактического визита)

3. Для проведения профилактического визита уполномочен:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

 уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)

провести "___" _____________ 20__ г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

профилактический визит в отношении ______________________________________

(указываются    наименование  юридического   лица   или   индивидуального

предпринимателя,   его   ОГРН   (ОГРНИП),   ИНН,  КПП,  место  нахождения

юридического лица или место жительства  индивидуального  предпринимателя,

в отношении которого проводится профилактический визит).

4. Профилактический визит проводится в форме ____________________________

(профилактической   беседы    по    месту    осуществления   деятельности

контролируемого     лица    или     профилактической   беседы   в   форме

видео-конференц-связи)

по адресу: ______________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

по которому проводится профилактический визит)

5. В рамках  профилактического  визита  сбор  сведений,  необходимых  для

отнесения объектов контроля к категориям риска __________________________

                                                (требуется/не требуется)

6. Должностному лицу, уполномоченному  на  проведение   профилактического

визита, по завершении  профилактического  мероприятия  оформить  отчет  о

профилактическом визите.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица,

   непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон,

                   электронный адрес (при наличии)

(должность, фамилия, инициалы руководителя,

заместителя руководителя органа  государственного   контроля   (надзора),

принявшего решение о проведении профилактического визита)

(подпись)