Приложение N 2. Сводная потребность и заявка на лекарственные препараты для бесплатного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан

Приложение N 2
к Порядку организации обеспечения
населения лекарственными
препаратами, медицинскими
изделиями, а также
специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов
в Республике Адыгея

Согласовано:

Главные внештатные специалисты по профилям

________________________________

________________________________

________________________________

Согласовано:                                     Утверждаю:

Руководитель уполномоченной аптечной             Главный врач медицинской

организации                                      организации

"___" ___________ 2023 г.                        "___" __________ 2023 г.

                           Сводная потребность

            и заявка на лекарственные препараты для бесплатного

           лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан

             по ______________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

                            на 20_______ год

N п/п	Код АТХ	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)	Номенклатурный код ЛП	МНН, лекарственная форма, дозировка	Ед. измерения	расчетная цена (руб.)	кол-во пациентов, нуждающихся в ЛП	Потребность на год		Заявка на год
								кол-во упаковок	Сумма (руб.)	кол-во упаковок	Сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Подпись ответственного лица ______________________ (расшифровка подписи),

тел. исп. ______________________

Подпись руководителя ______________________________ (расшифровка подписи)

М.П.