Приложение

Приложение

Приложение
к Административному регламенту

                                          Министру охраны окружающей

                                          среды Кировской области

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         на установление (изменение, прекращение существования) зоны

      санитарной охраны источника питьевого и хозяйственно-бытового

                             водоснабжения

От ______________________________________________________________________

                (полное официальное наименование заявителя,

                       организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя, физического лица (при

                               наличии))

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________ ИНН _______________________

Паспорт (для физического лица) __________________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

Телефон (факс): _______________________ e-mail: _________________________

Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и принять решение об установлении

(изменении, прекращении существования) зоны санитарной охраны   источника

питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и место расположения водного объекта)

Цель использования водного объекта ______________________________________

                                      (питьевое, хозяйственно-бытовое

                                                водоснабжение)

Сведения и контактные данные разработчиков  текстовых    и    графических

описаний местоположения границ зоны санитарной охраны ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о действующей     лицензии    на пользование недрами или ином

документе, подтверждающем Право лица на пользование участком    недр (при

использовании в качестве источника водоснабжения подземных вод): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, представляющем право пользования водным    объектом

или его частью (при использовании в качестве   источника    водоснабжения

поверхностных водных объектов): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о   действующей лицензии  на  осуществление   геодезической и

картографической  деятельности,   выданной   разработчику     текстовых и

графических описаний местоположения границ  зоны  санитарной  охраны  для

проведения работ  по  установлению  и  изменению  границ  зон  с  особыми

условиями  использования  территории  (в  случае  подачи     заявления об

установлении или изменении зоны санитарной охраны источника питьевого   и

хозяйственно-бытового водоснабжения): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Типографический номер бланка санитарно-эпидемиологического заключения   о

соответствии границ зоны санитарной охраны и ограничений    использования

земельных участков в границах такой зоны санитарным правилам ____________

Реестровый    номер    зоны       санитарной охраны источника питьевого и

хозяйственно-бытового водоснабжения (в случае    подачи      заявления об

изменении или прекращении существования зоны санитарной охраны  источника

питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения): _______________________

К заявлению прилагаются документы согласно описи на _________ л.

________________________   _________________   __________________________

       (должность)             (подпись)            (расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.     М.П.

                              (при наличии)