Приложение

Приложение
к приказу Комитета
по охране объектов культурного
наследия Томской области
от 06.10.2023 N 0094/01-07

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче паспорта
объекта культурного наследия

Председателю Комитета
по охране объектов культурного
наследия Томской области

от _________________________________
___________________________________

(указывается организационно-правовая
форма, наименование - для юридического
лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) - для физического
лица, контактный номер телефона)

от __ _________ 20__ г.

исх. N _______________

Заявление
о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Прошу выдать паспорт объекта культурного наследия на объект культурного наследия

____________________________________________________,

(наименование объекта культурного наследия)

расположенный по адресу

_____________________________________________________

Приложение (содержит перечень прилагаемых документов с указанием количества листов и экземпляров):

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

Паспорт объекта культурного наследия / мотивированный отказ в выдаче паспорта объекта культурного наследия прошу выслать почтой / выдать на руки (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 20__ года	___________/	___________________/
	(подпись)	(Ф.И.О. заявителя)

(печать ставится при наличии)

Даю согласие на обработку своих персональных данных

"__" ____________ 20__ года	___________/	___________________/
	(подпись)	(Ф.И.О. заявителя)