Приложение. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение
к Порядку предоставления социальной
помощи участникам специальной
военной операции и членам их семей
на территории __________ района
Новосибирской области

Форма

                                        Руководителю Отдела _______________ администрации

                                        ___________________ района Новосибирской области,

                                        от ______________________________________________

                                        (фамилия,  имя,   отчество   (последнее   -   при

                                        наличии))

                                        дата рождения ___________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                                        _________________________________________________

                                        паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                                        серия __________________ номер __________________

                                        кем выдан _______________________________________

                                        дата выдачи _____________________________________

                                        контактный телефон ______________________________

                                        страховой номер индивидуального лицевого счета

                                        (СНИЛС) _________________________________________

                                        Заявление

                           о предоставлении социальной помощи

Прошу предоставить социальную помощь в связи с тем, что _________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(описываются конкретные обстоятельства, нарушающие жизнеобеспечение заявителя, требующие

                              безотлагательного устранения)

Прошу социальную помощь предоставить одним из следующих способов:

/-\

\-/ доставить через организацию почтовой связи

_________________________________________________________________________________________

                           (адрес, организация почтовой связи)

/-\

\-/ перечислить в кредитную организацию

                                           (наименование банка)

_________________________________________________________________________________________

                               (N карты или N лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

 __________________                                            _____________________

       (дата)                                                        (подпись)